KONZ Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej

Podgląd druku Pobierz program
Wersja: 25.11.2013 | Pobrań: 654 | Obowiązuje od: 2013-11-25
Brak głosów

Opis: KONZ Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej

Dokumentacja medyczna dotycząca chorób zawodowych obejmuje:

  • dokumentację indywidualną, którą stanowi karta badania w związku z chorobą zawodową;
  • dokumentację zbiorczą, którą stanowi księga podejrzeń oraz rozpoznań chorób zawodowych.

Karta badania w związku z chorobą zawodową zawiera:

  • dane identyfikacyjne jednostki orzeczniczej (nazwa, adres, numer identyfikacyjny REGON);
  • dane identyfikacyjne osoby badanej (imię i nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, numer ewidencyjny PESEL);
  • dane identyfikacyjne podmiotu kierującego na badanie (nazwa, adres);
  • dane o zatrudnieniu osoby badanej (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON) lub informacje o pobieraniu emerytury lub renty albo pozostawaniu bez pracy;
  • dane dotyczące zatrudnienia, z którym wiąże się podejrzenie powstania choroby zawodowej (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON), oraz informacje o narażeniu zawodowym w okresie tego zatrudnienia; dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;
  • wyniki konsultacji i badań diagnostycznych;
  • treść orzeczenia lekarskiego, w tym orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej lub o braku podstaw do jej rozpoznania;
  • podpis lekarza wykonującego badanie i pieczęć dokumentującą posiadanie specjalizacji lekarskiej niezbędnej do wykonywania orzecznictwa w zakresie chorób zawodowych, określonej w odrębnych przepisach.

Podstawa prawna:

Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 29 lipca 2013 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób (Dz.U. 2013 poz. 1379),
Załącznik nr 4.

Cechy formularza:

Eksport do PDF
Eksport do XML
Płatny
ePUAP

Najnowsze druki:

Grupa formularzy:

Nota prawna:

PAMIĘTAJ! Gdy wypełnisz formularz - przeczytaj go uważnie w wersji ostatecznej lub skonsultuj się ze specjalistą! Udostępnione przez nas wzory druków, formularzy, pism, deklaracji lub umów należy zawsze właściwie przetworzyć, uzupełnić lub dopasować do swojej sytuacji. Pamiętaj, że podpisując dokument kształtujesz nim swoje prawa lub obowiązki, zatem zachowaj należytą uwagę przy zmianach i jego wypełnianiu. Ze względu na niepowtarzalność każdej czynności, samodzielnie lub na podstawie opinii specjalisty musisz ocenić, czy wykorzystany formularz zastał zastosowany przez Ciebie odpowiednio do stanu faktycznego, prawnego lub zamierzonego celu.

Format XML dla programistów:

Zobacz format pliku XML dla programistów
Sprawdź możliwości fillUp API - integruj wygodnie i szybko fillUp z innymi programami i rozwiązaniami IT

Zostań resellerem fillUp

Komentarze użytkowników:

Dodaj Twój komentarz

 
Treść tego pola jest prywatna i nie będzie udostępniana publicznie.

Administratorem danych osobowych jest e-file sp. z o.o. sp.k. z siedzibą w Poznaniu (60-461), ul. Jeziorańska 12, zarejestrowana w rejestrze przedsiębiorców KRS prowadzonym przez Sąd Rejonowy Poznań Nowe Miasto i Wilda w Poznaniu Wydział VIII Gospodarczy KRS pod nr 0000643414, o numerze NIP: 7811934421 i numerze Regon: 365695953, mail: rodo@e-file.pl, który dokonuje przetwarzania przekazanych danych osobowych oraz zapewnia realizację uprawnień wynikających z Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE - ogólne rozporządzenie o ochronie danych zwane dalej RODO (Dz. U. UE.L.2016.119.1 z dnia 2016.05.04), który przetwarza dane osobowe w celu wykonania usług oraz zapewnia realizację uprawnień osób których dane dotyczą w szczególności prawo dostępu do treści własnych danych, prawo ich poprawienia, prawo do bycia zapomnianym, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych (np. w celach marketingowych), sprzeciwu wobec przekazywania danych osobowych innemu administratorowi danych. Zgoda na przetwarzanie danych wyrażona jest dobrowolnie i może zostać odwołana w każdej chwili. Jeżeli chcesz wypisać Twój adres e-mail z naszej bazy napisz do nas na rodo@e-file.pl. Administrator zapewnia zabezpieczenia techniczne i organizacyjne. Czytaj więcej na serwisie www w dziale Informacje prawne.